様式第１号（第４条関係）
広　告　掲　載　申　請　書

年　　月　　日　　　

　　　　長瀞町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名等
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail

　長瀞町広報紙広告掲載取扱要綱第４条の規定により、原稿を添えて申し込みます。

記

１　掲載希望月　　　　　　月

２　広告の大きさ　
　　　　くらしのメモ　第１号（縦４８ｍｍ　横８５ｍｍ）
　　　　　　　　　　　第２号（縦４８ｍｍ　横１８０ｍｍ）
　　　　　　　　　　　第３号（縦４８ｍｍ　横２７４ｍｍ）

　　　　広報ながとろ本誌　第１号（縦５０ｍｍ　横８５ｍｍ）
　　　　　　　　　　　　　第２号（縦５０ｍｍ　横１７５ｍｍ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　いずれかに○印を付けてください。