様式第１号（第９条関係）

長瀞町産後ケア事業利用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
長瀞町長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
（利用者との関係　　　　　　　　）

　産後ケア事業を利用したいので、下記のとおり申請します。
　なお、利用に際し以下の同意事項に同意します。
利用種別
希望する事業者	□　宿泊型　　□　通所型　　□　訪問型
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ふりがな		生年月日	年　　　月　　　日	
利用者氏名（母親）		電話番号		
住　所		
緊急連絡先
（本人以外）	☎
氏名（　　　　　　　　　　　　　）	
利用者との関係
（　　　　　　　　　　　　）	
母の状況	妊娠中の異常　　　有（　　　　　　　　　　　　　）・無	
	既往歴　　　　　　有（　　　　　　　　　　　　　）・無	
	内服中の薬　　　　有（　　　　　　　　　　　　　）・無	
ふりがな		生年月日	　　　年　　　月　　　日	
子の氏名		性別	男　・　女	
出産（予定）日	　　　年　　月　　日	退院日	　　　年　　　月　　　日	
出産（予定）施設名		出生体重　　　　ｇ　
出生時の異常の有無（　　　　　　　　）	
負担額区分	□　課税世帯　□　町民税非課税世帯　□生活保護世帯	
申請理由	□　出産後の身体等の回復に不安があるため
□　育児について不安があるため、具体的な指導、助言を受けたい
□　日常生活について不安があるため
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
希望する支援	□　母子の健康管理　□　生活面の指導　□　乳房管理
□　授乳等の育児指導　□　沐浴指導　□　療養上の援助
□　その他必要な支援（具体的な内容　　　　　　　　　　　　　）	
産後ケア事業の利用時に体調不良があった場合の連絡先医療機関
医療機関名　（母：　　　　　　　　　　　　　　☎　　　　　　　　　　　　　 ）
　　　　　　（子：　　　　　　　　　　　　　　☎　　　　　　　　　　　　　 ）	
同意事項
１　本申請書の内容を産後ケア事業を実施する医療機関等に提供すること、また、産後ケア事業を実施する医療機関等から町が利用状況の報告を受けること。
２　利用者負担額にかかる世帯区分を確認するために、町が住民基本台帳及び課税台帳等関係公簿を閲覧すること。	

※　町記入欄
申請受理月日	受付印	受付者	
要件確認	□　住基確認　　□　負担額区分
（　課税世帯　・　町民税非課税世帯　・　生活保護世帯　）	
審査結果	□　利用承認　□利用不承認	
備考