様式第１号（第６条関係）

長瀞町不妊治療等支援事業助成金交付申請書兼請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　長瀞町長

長瀞町不妊治療等支援事業助成金の交付を受けたいので申請します。
なお、助成要件の確認にあたり、長瀞町が、住民基本台帳、夫婦の町税等の納付状況等を確認し、領収書の内容について医療機関に確認することに同意します。
申請者	夫	ふりがな
氏名		　　　年　　　月　　　日生
（　　　歳）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
					
		住所	〒	
		加入保険		電話	
	妻	ふりがな
氏名		　　　　年　　　月　　　日生
（　　　歳）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
					
		住所	〒	
		加入保険		電話	
振込先	金融機関名	銀行・信用組合　　　　　　　　　　本店
農協・信用金庫　　　　　　　　　　支店	
	預金種別	普　通 ・ 当　座	口座番号		
	口座名義人	（フリガナ）	
		（漢　　字）	

本人負担額①	給付・付加給付等の払戻額②	交付申請額①-②	
円	円	円	
添付書類
□　長瀞町不妊治療等実施証明書（様式第２号）
□　薬剤内訳書（様式第３号）※医師の交付する処方箋に基づいた薬剤がある場合
□　医療機関が発行する領収書の原本及び診療明細書
□　高額療養費又は付加給付の支給額が確認できる書類　※該当者のみ