様式第２号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
長瀞町長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                   　　　　　　 　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（主治医が自署又は記名押印）

長瀞町不妊治療等実施証明書

次のとおり、標記助成事業の対象となる不妊治療等を実施したことを証明します。　　　　　

ふりがな
受診者氏名
生年月日	夫		妻		
					
		　　　
　　年　　月　　日

　　　　　　　（　　　歳）		　　　　
年　　月　　日

（　　　歳）	
治療期間	年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
治療内容		
本人負担額の内訳	診療年月日	医療機関領収分	
		医療費（調剤含む）総額	本人負担額	給付・付加給付等の払戻額
（申請者記入欄）	
	年４月分	円	円	円	
	年５月分	円	円	円	
	年６月分	円	円	円	
	年７月分	円	円	円	
	年８月分	円	円	円	
	年９月分	円	円	円	
	　年１０月分	円	円	円	
	　年１１月分	円	円	円	
	　年１２月分	円	円	円	
	年１月分	円	円	円	
	年２月分	円	円	円	
	年３月分	円	円	円	
合　計	円	　　　　　円	円