様式第３号（第６条関係）

薬剤内訳書

患　　者　　氏　　名		
薬　　剤　　名	単　　価	数　　量	金　　　　　額	
	　　　　　円		　　　　　　　　　円	
	　　　　　円		　　　　　　　　　円	
	　　　　　円		　　　　　　　　　円	
	　　　　　円		　　　　　　　　　円	
	　　　　　円		　　　　　　　　　円	
	　　　　　円		　　　　　　　　　円	
計	　　　　　　　　　円	
自己負担額	　　　　　　　　　円	
	
　医師の処方せんに基づき上記のとおり調剤したことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　調剤薬局所在地
　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

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