様式第１６号

介護保険　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ

被保険者氏名		保険者番号					1	1	3	6	3	9	
													
		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	年　　　 月　　　 日	性　　　　別	男　・　女	
住　　　　所	〒
　　長瀞町大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
特定福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名	購　入　金　額	購　　入　　日	
	指定特定福祉用具販売事業者番号及び事業者名			
		円	　　年　　月　　日	
				
		円	　　年　　月　　日	
				
		円	　　年　　月　　日	
				
特定福祉用具が必要な理由		

　長瀞町長　　様

　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所　〒
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人との関係：　　　　　）	
　　注意・この申請書の裏面に、領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難
　　　　　な場合は、裏面に記載して下さい。
　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。
□公金受取口座を利用する（利用する場合は口座情報の記入不要）
□振込口座を指定する	
口座振替

依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本　店
支　店
出張所	種別	口　座　番　号	
			１普通預金
２当座預金
３その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人