様式第19号

介護保険負担限度額認定申請書
令和　　　年　　　月　　　日
長瀞町長　様
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名	　												
		個人番号													
生年月日	 明 ・ 大 ・ 昭 　　年 　　月 　　日		
住所	〒

連絡先	
入所（院）した
介護保険施設の
所在地及び名称(※）	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
入所(院)年月日（※）	　　　　　　　年　　 月　　 日	(※)介護保険施設に入所（院）していない場合及び
ショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　　・　　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏　　名	
	
	生年月日	 明・大・昭・平 　　年 　　月 　　日	個人番号													
	住　　所	〒
連絡先	
	本年1月1日現在の住所(現住所と異なる場合)　	〒	
	課税状況	　市町村民税               課税         ・          非課税	

収入等に関
する申告	①
□	生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	②
□	
受給している全て
の遺族・障害年金
の保険者に○して
下さい

日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済

市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の

（受給している年金に○してください）

合計額が年額80万円以下です。
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺族年金を含みます。以下同じ。	
	③
(1)
□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の

（受給している年金に○してください）

合計額が年額80万円超120万円以下です。	
	③
(2)
□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の

（受給している年金に○してください）

合計額が年額120万円を超えます。	
預貯金等に
関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が基準額以下です。(※)
※預貯金、有価証券にかかる通帳の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	そ の 他
(現金・負債を含む)	(　　　　　) 
円	

(※)預貯金等の基準額は各段階で以下のとおり
①単身1,000万円、夫婦合計2,000万円以下　②単身650万円、夫婦1,650万円以下
③(1)単身550万円、夫婦合計1,550万円以下　③(2)単身500万円、夫婦合計1,500万円以下
＊第2号被保険者は、段階に関わらず単身1,000万円、夫婦合計2,000万円以下

申請者が被保険者本人の場合には、下記については記載は不要です。
申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所	本人との関係	

注意事項

　　⑴この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
　⑵預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
　⑶書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
　⑷虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大
２倍の加算金を返還していただくことがあります。