様式第４号(第６条関係)

長瀞町農業振興支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日　

　長瀞町長　　　　あて

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　　　　　　　

　長瀞町農業振興支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

　　１　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　円
　　　　算出基礎　
資材購入費　　　　　　×補助率　　　　＝　　　　　　円（千円未満切り捨て）

　　２　事業の種類　

　　３　関係書類
　　　(1)　資材等購入明細書
　　　(2)　領収書