様式第６号(第８条関係)

長瀞町農業振興支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日　

　長瀞町長　　あて

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　名称　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　月　　日付、　　　　第　　　号で交付決定のあった　　　　年度長瀞町農業振興支援事業補助金について、下記金額を交付されたく請求します。

記

１　補助金請求額　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　支払方法　精算払い

３　振　込　先
	　
ふりがな
　口座名義人
	
	銀行・農協・組合　　　　　　　　　本店・支店	
	普通・当座　　口座番号