様式第２号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
長瀞町長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

長瀞町早期不妊検査実施証明書

次のとおり、標記助成事業の対象となる不妊検査を実施したことを証明します。

ふりがな		生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）
	
対象者（男）の名前				
ふりがな		生年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）
	
対象者（女）の名前				
不妊検査期間※１	検査期間　　　　　　　年　 　月　 　日　　～　　　　　年　 　月　 　日	
助成対象の期間	（対象者の検査開始日のうち、どちらか早い日）
　　　　　　　　　　　年　 　月　 　日　　～　　１年間	
助成対象となる不妊検査に係る
患者負担（領収）額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
検査種類	男性の検査（下記該当項目に☑）	女性の検査（下記該当項目に☑）	

不妊検査※２
	　□　精液検査
　□　その他（　　　　　　　　　）	　□　基礎体温測定
　□　超音波検査
　□　内分泌検査（黄体化ﾎﾙﾓﾝ、卵胞刺激ﾎﾙﾓﾝ、
　　　ｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ、乳汁分泌ﾎﾙﾓﾝ、ﾌﾟﾛｹﾞｽﾃﾛﾝ、
　　　ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ測定等）
　□　ｸﾗﾐｼﾞｱ抗体検査あるいは核酸増幅検査
　□　卵管疎通性検査（卵管通気法、子宮管造影、
　　　超音波下卵管通水法等）
　□　頸管因子検査（頸管粘液検査、ﾌｰﾅｰ検査等）
　□　その他（　　　　　　　　　　　）	

※１：男女のうち一方の検査の実施を証明する場合は、証明する対象者が実施した検査の期間を記載してください。
　　　男女両方の検査を証明する場合は、男女それぞれの検査開始日のうち、どちらか早い日から検査終了日を記載してください。
　　　 例　女性の検査期間R3.3.1～R3.9.30、男性の検査期間R3.12.1～R4.3.31
　　　  　 検査期間はR3.3.1～R4.3.31
   　　　　助成対象期間はR3.3.1～１年間（R4.2.28まで）
※２：他の助成金を受けていない不妊検査にかかる経費であること。