様式第１号(第４条関係)
長瀞町有害鳥獣防護柵等設置費補助金交付申請書

　　　年　　月　　日　

　長瀞町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　申請者　　　住所又は所在地
氏名又は団体名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者氏名　　　　　　　　　

　町長が、町税の滞納額がないことを公簿で確認することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　長瀞町有害鳥獣防護柵等設置費補助金の交付を受けたいので、長瀞町有害鳥獣防護柵等設置費補助金交付要綱第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
1　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　円

内訳	設置する経費　　　　円×2／3＝　　　　　　　　　円
1,000円未満を切捨てた額　　　　　　　　　　　　円	

２　防護柵等設置箇所
大字	字	地番	対象面積(m2)	主な作物	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

３　事業期間　　着手（予定）　　年　　月　　日
完了（予定）　　年　　月　　日

４　添付書類　　
（１）見積書
（２）位置図、配置図
（３）防護柵等設置前の写真

町税滞納額職員確認欄

（４）町税に滞納額がないことの証明書
（５）その他町長が必要と認める書類